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血液透析中流血事件和死亡

美國退伍軍人健康機構2010年到2019年間,每年平均有4834為退伍軍人接受血液透析治療,每年平均提供458194血液透析治療人次,整個研究期間一共有將近815萬次透析治療。發現有281件血液透析通路出血事件,187件與血管瘻管或人工血管有關,94件是中央靜脈導管,計算血液透析出血事件比率為每29000次血液透析治療一次,14例出血死亡計算致死率為每583000次治療有一例死亡。14例出血致死事件,11例(79%)死亡經由中央靜脈導管血液透析,其中七例是因為導管意外脫落,兩例是因為透析迴路斷開分離,2例是因為沒有注意到透析治療時中央靜脈導管帽脫落;3例(21%)死亡則是經由血管瘻管或人工血管血液透析,都是因為靜脈針脫落。血液透析中心的排床位置和設備會影響護理工作同仁觀察腎友,避免過度信任透析機警報系統;工作同仁奉行標準化和注意細節,大部分的出血事件歸咎於疏於注意,嘗試因為透析治療時,沒有辦法維持觀察腎友或透析通路;腎友的神智狀態不穩定,憂鬱或自傷意圖,約束手段要謹慎使用;使用中央靜脈導管血液透析有著不成比例的致死率,僅佔33%的出血事件,但是大部分(79%)致死事件的血管通路,若是疏於注意,從開放的接口放血速度可以高達每分鐘200到250毫升,數分鐘就可致死。





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