血液透析中流血事件和死亡

美國退伍軍人健康機構2010年到2019年間，每年平均有4834為退伍軍人接受血液透析治療，每年平均提供458194血液透析治療人次，整個研究期間一共有將近815萬次透析治療。發現有281件血液透析通路出血事件，187件與血管瘻管或人工血管有關，94件是中央靜脈導管，計算血液透析出血事件比率為每29000次血液透析治療一次，14例出血死亡計算致死率為每583000次治療有一例死亡。14例出血致死事件，11例(79%)死亡經由中央靜脈導管血液透析，其中七例是因為導管意外脫落，兩例是因為透析迴路斷開分離，2例是因為沒有注意到透析治療時中央靜脈導管帽脫落；3例(21%)死亡則是經由血管瘻管或人工血管血液透析，都是因為靜脈針脫落。血液透析中心的排床位置和設備會影響護理工作同仁觀察腎友，避免過度信任透析機警報系統；工作同仁奉行標準化和注意細節，大部分的出血事件歸咎於疏於注意，嘗試因為透析治療時，沒有辦法維持觀察腎友或透析通路；腎友的神智狀態不穩定，憂鬱或自傷意圖，約束手段要謹慎使用；使用中央靜脈導管血液透析有著不成比例的致死率，僅佔33%的出血事件，但是大部分(79%)致死事件的血管通路，若是疏於注意，從開放的接口放血速度可以高達每分鐘200到250毫升，數分鐘就可致死。