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衛教資料

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擬鈣劑

2021年一月美國透析給付政策，無論腎友是否有注射旁必福(Etelcalcetide)，從額外增加給付，改以每次血液透析增加10.09美元的包裹給付，用於包含擬鈣劑費用支出。在美國US-DOPPS，旁必福的使用從2020年七月的12%下降到2021年七月的5%，使用率降低58%，73%停用旁必福的腎友在6個月內改用鋭克鈣(Cinacalcet)。平均副甲狀腺素指數增加107pg/ml，且副甲狀腺素高於600pg/ml的盛行率增加15%，總體上從28%增加到43%，黑色膚色腎友則從26%增加到49%。 2021年擬鈣劑納入包裹給付後，旁必福(Etelcacetide)的使用大大地減少，反映出限制使用的財務誘因。停止使用旁必福的腎友，即便絕大多數改用鋭克鈣(Cinacalcet)，副甲狀腺素仍快速且持續地增加且次發性副甲狀腺亢進失控，特別是黑色膚色腎友更為顯著。雖然政策精神改變，每次治療齊頭式增加給付已不經意地造成限制腎友使用更有效治療的財務誘因。

降尿酸藥

Allopurinol和Febuxostat屬黃嘌呤氧化酶抑製劑，廣為使用作為降低尿酸藥物。Febuxostat也是強而有力的腺嘌呤核苷三磷酸結合盒轉運蛋白(ABCG2)抑制劑，有比Allopurinol高10倍的抑制效果，會降低腎臟和腸道排泄，而造成尿毒素累積。尿酸高的血液透析腎友，使用黃嘌呤氧化酶抑製劑Allopurinol和Febuxostat，可改善存活率，Allopurinol與心血管疾病、心衰竭和心肌梗塞風險較低有相關性，而Febuxostat則沒有，Allopurinol和Febuxosatat都不會降低中風發生。

透析後體外迴路血液殘留

早期的研究認為，血液透析期間體外血液迴路管中的殘餘紅血球流失微不足道，然而，不同血液透析中心之間的血液透析期間的血液流失並不一致。造成血液透析後血液殘餘量的可能因素，包括1.體外血液迴路相關因素，例如生物相容性、人工腎臟材質和表面積、填充量、和透析模式(傳統vs血液透析過濾術)；2. 血流力學變化影響血栓和血液凝固，包括脫水目標、透析期間的血壓波動(低血壓)、和中空纖維膜內的血流速率和壓力；3. 護理師細心專業的付出，讓血液透析程序終止前迴路內殘餘血量最小化。來自南韓的報告，收針時沖水循環結尾時，血液透析機的血流幫浦設定迴路內的血容積低於2%就停止，因此這家醫院的血液透析中心的殘餘紅血球量約4.6毫升(體外血液迴路充填容量206-264毫升的2%)。人工腎臟的表面積和殘餘紅血球容積有顯著相關，特別是人工腎臟表面積越廣大，血液透析後的血液迴路內殘餘紅血球容積越高。這結果意味相當數量的紅血球可能在血液透析期間，因為人工腎臟的中空纖維膜內血栓形成或血流遲滯而流失。血液透析後，留存在體外血液迴路內的紅血球容積從1.6到6.5毫升不等，若換算成個案全血

Roxadustat的中樞性甲狀腺功能低下

口服Evrenzo( Roxadustat )愛瑞卓有效治療腎性貧血，然而證據顯示Roxadustat可能造成中樞性甲狀腺功能低下。和Roxadustat不同，Daprodustat不會壓抑甲狀腺刺激素數值，意味著中樞性甲狀腺功能低下與低氧誘導因子脯氨醯羥化酶抑制劑無關聯，而是Roxadustat所特有。日本的研究報告，甲狀腺刺激素數值會從Roxadustat治療前的平均2.46mU/L，治療期間下降到1.36mU/L，停用後改善到2.56mU/L。相似地，游離甲狀腺T4數值會從治療前的平均1.11ng/dL，下降到0.92ng/dL，停用後改善到1.05ng/dL。游離甲狀腺T3數值則是在治療前的平均2.04pg/mL，治療期間下降到1.97pg/mL，停用後平均1.90pg/mL沒有顯著差異。2%腎友在Roxadustat治療前有極低甲狀腺刺激素數值(<0.1mu/L)和低甲狀腺刺激素數值(0.1-0.4mU/L)，治療期間比率分別上升到5.9%和7.8%，而停藥後，所有腎友的極低或低甲狀腺素數值恢復原狀。Roxadustat可逆性壓抑血液

年邁腎友

年邁的末期腎臟病腎友開始透析治療是充滿挑戰的決定，腎臟替代治療可以減緩尿毒症狀，年邁腎友選擇最合適的治療模式必須考量多重因素，包括腎友預期餘壽、整體健康狀態、個人和家屬喜好、和照護目標。對於預期壽命有限或有顯著共病的年邁腎友，保守性治療就可能是合適的。來自泰國719位平均年紀78.2歲腎友的研究報告顯示，70歲以上年邁腎友選擇透析治療存活率，會較高於選擇保守性治療。這樣的存活優勢在超過80歲的腎友選擇血液透析或腹膜透析都仍持續存在。

滲透壓去髓鞘症候群

開發中國家的末期腎臟病腎友常會拖較晚，有嚴重尿毒症和危急生命的並發症時，才開始透析。危急情況下，緊急開始透析會讓腎友出現尿毒相關併發症的風險。滲透壓去髓鞘症候群，特點是細胞外液體滲透壓快速移動，造成中央神經系統神經元去髓鞘，主要發生在喬腦基底，最常被認識的前情是低血鈉急速校正，其他臨床情況包括酒精過量並營養不良、肝臟移植、燒燙傷和妊娠劇吐症。末期腎臟病腎友開始血液透析，在沒有低血鈉矯正的情況下發生滲透壓去髓鞘症候群很罕見。滲透壓去髓鞘症候群預防勝於治療，病情允許下，剛開始血液透析必須限制尿素氮降低比率在30-40%，急性肺水腫可單獨脫水來達成適當的水分移除且同時限制溶質清除率，接續血液透析治療之間保持適當的時間間隔能幫助大腦適應細胞外滲透壓的變化，對於需要每日透析的腎友，每次治療時間要限制在1.5-2小時，血流速150-200ml/min。