令人沮喪的磷

磷是人體最常見的礦物質之一，正常磷濃度是許多生物過程所必需，包括細胞能量生產、紅血球釋放氧氣到周邊組織、和骨頭礦化過程。最近的估計，83%的透析腎友需要治療高血磷血症，慢性高血磷血症與許多疾病進展有關，如血管鈣化、心血管疾病、和次發性副甲狀腺亢進有關。磷的堆積甚至對於沒有慢性腎臟病成人的健康有負面衝擊，研究顯示血清磷數值超過3.5mg/dl，每升高1mg/dl，整體死亡風險增加35%，心血管風險增加45%。假定有血清磷濃度升高對腎友有負面臨床預後，降低血清磷到正常質就是標準的臨床操作。雖然80％的美國透析腎友有處方磷結合劑來處理高血磷血症，且飲食諮詢是透析腎友標準做法，但是仍有顯著比率的腎友無法確實達成和維持血清磷低於5.5mg/dl，更別說要低於4.5mg/dl正常值。磷結合劑，作用在腸胃道的藥物，形成不可吸收的複合物而排泄於糞便中，是高血磷目前唯一可用的藥理治療。鋁結合劑，1970年代引進，是第一個磷結合劑，雖然有效，但是因為與神經毒性、認知障礙、骨質軟化、和貧血有關，於1980年代被大量停用。鈣基礎的結合劑被廣泛使用以取代鋁結合劑，被發現可能觸發血管鈣化，因而增加心血管風險。磷能解和福斯利諾分別於2000年和2004年核准上市，這類結合劑不會增加鈣過度負荷風險，經常用來處理高血磷。鐵基礎結合劑羥基氧化蔗糖鐵和檸檬酸鐵則分別在2013年和2014年上市，至此近十年磷結合劑類別就沒有其他藥物被核准。目前的磷處理策略通常不足以符合每日飲食磷的攝取，個別磷結合劑的建議每日起始劑量的結合量範圍從126到403毫克的磷；每1000毫克的碳酸鑭可結合135毫克的磷，最大每日建議劑量3000毫克的碳酸鑭可結合403毫克的磷；每顆800毫克磷能解結合21毫克的磷，每日建議劑量6顆可結合126毫克的磷，最大每日劑量18顆14400毫克的磷能解可結合378毫克的磷；醋酸鈣每日建議劑量4002毫克可結合176毫克的磷，最大每日劑量8004毫克醋酸鈣可結合352毫克的磷。即便如此高劑量的磷結合劑每餐需要眾多藥錠，每天大概也僅能移除約達400毫克的磷，在美國每日平均飲食磷負擔高達2500毫克(約1400毫克是基於飲食資料庫，另外再加上約1100毫克的磷添加物)。超過1000毫克的飲食磷可能無法以磷處理策略處理；最大量磷結合劑的400毫克磷結合量合併透析移除430毫克的磷，也僅能符合每日飲食830毫克的磷負擔。另外磷控制不當的原因，可能因為非特異性結合，磷結合劑在人體內結合容量不高，且作用時間短而需要腎友在每一次進餐或點心時間服用磷結合劑，以致服藥配合度不完全。有一篇透析醫療提供者對於磷結合劑治療看法的研究，醫療提供者並不認同磷結合劑是透析腎友最重要的藥物，也不相信磷結合劑比飲食對磷的控制更重要，對於腎友磷結合劑的配合度也缺乏信心，然而也感覺對腎友磷結合劑的配合度不佳有高度責任，這樣的矛盾衝擊腎友/臨床工作者之間的關係，因為腎友可能覺得被質疑且醫療提供者高傲。由於無法以磷結合劑、透析、和飲食控制來確實達成和維持磷的目標值，強調腎友和醫療提供者兩者的這些無奈是重要的，因為治療的先天限制，而不是來自腎友或醫療提供者的過失。Tenapanor是研究調查中非結合劑型的磷吸收抑制劑，在腸胃道阻斷細胞間隙的磷吸收，因爲針對主要吸收途徑，提供高血磷血症新的治療方式。雖然Tenapanor已上市，很多臨床試驗也能有效降低血清磷，但是對於使用於透析腎友的高血磷症治療則仍待更多的資料補強，一旦獲准臨床使用，針對難以控制高血磷的腎友，或是藥片數量過多或高劑量結合劑造成副作用者，可單獨或合併磷結合劑使用。