硬水症候群

1967年第一次有描繪血液透析中心水處理軟化缺失，引發硬水症候群，12位腎友以硬水透析，造成嚴重嚴重的高血鈣和高血鎂。現代的透析中心水處理設計，雙套逆滲透(RO)系統和水軟化裝置已經極小化暴露於硬水、毒物和感染微生物的風險，確保用水品質。時隔50年，這文章描述2016年發生在倫敦一所醫院透析中心的硬水症候群意外事件。30位腎友分別在下午班和隔天上午班，下午班一位71歲男性開始透析90分鐘時有發燒、高血壓、心搏過速和頭痛。血清鈣高達15mg/dl，初期以為和服用維他命D和肺炎有關，然而接下來的隔天上午，一位27歲懷孕24週的女性發生頭痛、嘔吐和透析中高血壓(204/116毫米汞柱)，一開始懷疑是子癲前症，然而又有後續三位腎友發生嚴重嘔吐和高血壓，因而硬水症候群才被認定。調查發現水處理的軟水設備有裂損，以致離子交換樹脂有洩漏，往下阻塞逆滲透膜。因此透析中心經常性地檢查水處理設備是必要的，每日確認水質硬度和餘氯，以確保透析用水安全。